Conducta del Sueño en Neonatos Prematuros y el Impacto en su Desarrollo Psicosocial

Introducción

La conducta es la única forma en que los bebés pueden comunicar sus necesidades a sus padres y a otros cuidadores. Los cambios de conducta en los niños alertan a los médicos sobre posibles complicaciones clínicas que necesiten ser investigadas¹ más exhaustivamente, y los investigadores utilizan conductas infantiles específicas para identificar el dolor^2,3 y la receptividad a las intervenciones que modifican el cuidado del recién nacido.^4-7  El sueño y la vigilia son grupos de conductas que tienden a producirse en forma conjunta y representan el nivel de excitación, de receptividad al estímulo externo y de activación del sistema nervioso central del niño. El sueño y la vigilia no sólo reflejan la respuesta inmediata del bebé frente a un estímulo, sino, debido a que reflejan el funcionamiento del sistema nervioso central, se ha encontrado que también este factor está relacionado con los resultados sobre el desarrollo.^8-16

Materia y Problema

Las conductas de sueño y vigilia afectan el desarrollo psicosocial de los neonatos prematuros de múltiples formas. Primero, incide en la capacidad del niño para responder a la estimulación. Segundo, los bebés con problemas neurológicos exhiben patrones de sueño anormales. El sueño y la vigilia también pueden producir efectos directos en el desarrollo del cerebro y el aprendizaje.  Finalmente, el ciclo de sueño-vigilia refleja el funcionamiento subyacente del cerebro y podría, por ende, ser utilizado para pronosticar resultados sobre el desarrollo.

Contexto de Investigación y Resultados

Varios estudios han revelado que el sueño y la vigilia afectan la capacidad de los neonatos prematuros para responder ante estímulos. En el hospital, los prematuros cambian de estado de sueño a vigilia con frecuencia como reacción a las intervenciones de las enfermeras o a los ruidos.¹⁷  Estos neonatos prematuros no pudieron continuar durmiendo tranquilos durante estas intervenciones y por lo general se despertaron.^18,19  Al ponerlos de espaldas para que durmieran, mostraron mayor tendencia a estar despiertos y menor a dormir tranquilos.^7,20,21  Los que estaban dormidos mostraron respuestas conductuales menos pronunciadas frente a procedimientos dolorosos, tales como las punciones de talón para extraer muestras de sangre.^22,23

La interacción social también afecta y es afectada por los patrones de sueño y vigilia de los prematuros. Aquellos bebés que estaban enfermos permanecían mayor tiempo con los ojos cerrados, probablemente estuvieron menos tiempo despiertos al relacionarse con su madre que los que estaban más sanos.²⁴  Por su parte, las madres declararon estar conscientes de las conductas del sueño y vigilia de sus hijos prematuros y que utilizaron estas conductas cuando decidieron interactuar con ellos.²⁵ Estos niños también respondieron de manera distinta hacia sus padres y las enfermeras: aquéllos más saludables abrieron más tiempo sus ojos cuando estaban con sus padres que con las enfermeras,²⁶ en tanto que los que estaban más enfermos durmieron por períodos más prolongados cuando estaban con sus padres.^27.  El contacto de piel a piel, al  tomar en brazos a los niños, aumentó el tiempo del sueño tranquilo comparado con los períodos en los que el bebé estaba solo en la incubadora. ^28-32  Entre las cuatro y seis  semanas de edad gestacional corregida, los neonatos prematuros que fueron amamantados lloraron menos que los alimentados con biberón.³³ A los seis meses de edad gestacional corregida, los prematuros fueron más propensos a estar somnolientos o a dormirse durante su alimentación y a estar alertas durante el resto del tiempo, y las conductas maternas fueron diferentes entre los períodos de alimentación y el resto del tiempo.³⁴

Tras el término del embarazo, las interacciones entre padres y neonatos prematuros puede verse afectada debido a las diferencias en los períodos de sueño y vigilia de estos niños comparados con los bebés nacidos de término. A la misma edad, en forma proporcional, los prematuros duermen menos, tienen episodios más prolongados de sueño tranquilo, más movimiento corporal, episodios más frecuentes de movimientos oculares rápidos, MOR (Rapid Eye Movement, REM, por sus siglas en inglés) mayor  estado de alerta, estados de menor irritación durante la vigilia, y menor somnolencia.^35-38  Los neonatos prematuros también muestran diferencias entre el sueño diurno y nocturno, y sus patrones de vigilia al compararlos con niños de edades similares o incluso con bebés de término.^39-41

Los estados de sueño-vigilia también se asocian a resultados sobre el desarrollo a través de los efectos de lesiones neurológicas. Los patrones de las condiciones de los  prematuros con problemas neurológicos, tales como hemorragia intraventricular, son distintos de aquellos correspondientes a bebés de término.^42-45 Los patrones de encefalograma (EEG) neonatal considerablemente anormales en bebés con problemas neurológicos severos se relacionan con  secuelas neurológicas graves, como epilepsia y  parálisis cerebral.^46,47. Los bebés de término con hiperbilirrubinemia moderada presentan periodos más reducidos de vigilia, estados de regulación más deficitarios y tienden a llorar menos.^47,48 Además, los bebés cuyas madres han consumido drogas o alcohol durante el embarazo exhiben patrones de estados anormales, posiblemente como resultado de lesiones neurológicas causadas por las drogas.^49-54

Además, el sueño y la vigilia continua pueden afectar el desarrollo a través de efectos directos en el desarrollo cerebral y el aprendizaje. Puesto que el sueño MOR es menos frecuente en adultos que el sueño no-MOR, pero más común en la etapa infantil, se ha planteado como hipótesis que éste es necesario para el desarrollo cerebral.⁵⁵  Esta hipótesis cuenta con cierto respaldo de estudios en bebés de término y animales.^56,57 Los movimientos durante el sueño activo, tales como espasmos musculares, sobresaltos, y movimientos oculares rápidos, pueden ser necesarios para el desarrollo del sistema sensorial y el neuromuscular.⁸  El sueño también es necesario para tareas atencionales y cognitivas y para la consolidación de la memoria, al menos en los adultos.⁵⁸

Finalmente, el sueño y la vigilia reflejan el funcionamiento subyacente del cerebro.^59,60 La oscilación entre el sueño y la vigilia se origina en el tronco del encéfalo, pero su mantención se debe a interacciones entre las poblaciones neuronales que se extienden hacia la corteza cerebral.^61,62  La cantidad de sueño activo disminuye, en tanto que la de sueño tranquilo y los estados de vigilia aumentan hacia el término del periodo de embarazo.^63-68 Asimismo, aumenta la organización de los estados del sueño, particularmente la regularidad de la respiración en un sueño tranquilo y el porcentaje de sueño activo con movimientos oculares rápidos.^{8,10,12,13,63-65,67,69-71} En las primeras semanas después del parto continúan presentándose cambios similares, aunque la tasa de desarrollo disminuye en cierto grado.^37,41,65  Así, el desarrollo del ciclo sueño-vigilia en neonatos prematuros es paralelo al desarrollo del cerebro. ^8-11

En consecuencia, los patrones de sueño-vigilia de neonatos prematuros se han asociado con los resultados sobre el desarrollo. Las mediciones de los estados de sueño y vigilia durante el periodo en el cual el neonato prematuro alcanza su edad gestacional corregida (cantidad de llanto, calidad de la organización mental, duración del ciclo del sueño y cantidad de tiempo que duerme en la noche) predicen los puntajes del test de Bayley durante el primer año de vida.^12-14 Los cambios del desarrollo medidos según conductas específicas del sueño durante el primer año de vida se relacionan con los resultados sobre el desarrollo en el segundo año^15,16,72 y los neonatos prematuros que mostraron un desarrollo del sueño activo más rápido en el periodo previo a alcanzar su edad gestacional corregida, lograron niveles de CI más altos, mayor desarrollo del lenguaje y mejor motricidad fina a los tres años que otros neonatos prematuros⁹. Más aún, la estabilidad del ciclo sueño-vigilia durante la última etapa fetal y el primer mes pronosticaron posterior desarrollo.^73-76  Las mediciones del sueño EEG en los neonatos prematuros, incluso en ausencia de patologías neurológicas específicas, se han relacionado con resultados sobre el desarrollo hasta los ocho años de edad.^77-82

Conclusiones

Estos hallazgos indican que el sueño y la vigilia se relacionan con el desarrollo psicosocial de los neonatos prematuros tanto directamente, a través de efectos en la receptividad y desarrollo cerebral, como indirectamente, al influir sobre los tipos de estímulos sociales que reciben. Los hallazgos más sorprendentes sugieren que los patrones del sueño-vigilia podrían utilizarse para examinar el funcionamiento cerebral en relación al desarrollo posterior. Sin embargo, hasta ahora las asociaciones entre los patrones del sueño de los prematuros y su posterior desarrollo han sido demasiado pequeñas para el uso clínico, en parte debido a que la mayoría de los estudios utilizó mediciones de una misma edad. Los índices que analizan el desarrollo de las conductas del sueño en las diversas edades podrían ser más efectivos ya que evitan problemas de anormalidades temporales del sueño y vigilia debido a las respuestas inmediatas al medio ambiente o a complicaciones clínicas. Asimismo, estos índices posibilitarían analizar el grado en el cual el cerebro es capaz de mostrar un desarrollo normal pese a la existencia de lesiones.⁶⁰   Las investigaciones futuras necesitan examinar el desarrollo del sueño y vigilia en conjunto con los factores del contexto social. El riesgo biológico, en la medida que es evaluado por diversos indicadores del sueño y vigilia, puede aumentar la vulnerabilidad de los efectos del entorno social, y el entorno social puede alterar el funcionamiento neural porque un número mayor de áreas activas del cerebro muestran más crecimiento que los centros menos activos y se pueden desarrollar  alteraciones de la sinapsis como respuestas a la experiencia.^83-85

Implicancias para las políticas y perspectivas de servicios

Dado que los servicios de intervención se proporcionan mientras los niños están despiertos, los proveedores de estos servicios prestan, por lo general, muy poca atención a los patrones de sueño de los neonatos prematuros, a menos que los padres así lo pidan.  Sin embargo, los hallazgos de las investigaciones indican que tanto el estado del sueño como el de vigilia pueden producir efectos importantes en el desarrollo psicosocial. Los proveedores de estos servicios deben estar conscientes de la forma en que los patrones del sueño están afectando las interacciones padres/ hijo prematuro e intervenir en la medida que se necesita fomentar más las interacciones de satisfacción recíproca. Los  patrones atípicos de sueño-vigilia también necesitan de investigaciones adicionales porque pueden ser signos de problemas neurológicos o clínicos subyacentes.

Por otra parte, las investigaciones que utilizan los ciclos de sueño-vigilia para predecir  resultados sobre el desarrollo a largo plazo no están listas para ser implementadas en la práctica todavía. Sin embargo, tienen posibilidades de ser utilizadas en forma conjunta con otros criterios de diagnóstico para ayudar a los proveedores a determinar mejor cuáles neonatos prematuros podrían beneficiarse de intervenciones tempranas y cuáles se desarrollarán normalmente, incluso sin intervención.

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