Programas que apoyan el desarrollo del lenguaje en niños pequeños

Introducción

En este artículo se documentan evidencias recientes de enfoques de lenguaje efectivo para los niños(as) con retrasos severos del lenguaje, secundarias al autismo u otras discapacidades del desarrollo (DD). Después de una discusión de algunos desafíos actuales en este campo, describimos un modelo de intervención temprano del lenguaje, y la necesidad de fomentar y medir el éxito en la implementación de tales enfoques por personas cuidadoras, profesionales y otras personas adultas. El trabajo concluye con una discusión de dos prioridades de investigación necesarias para avanzar en el desarrollo de intervenciones óptimas de lenguaje- análisis longitudinales adicionales de la eficacia de diferentes enfoques basados en el tratamiento específico, las variables infantiles y el potencial impacto de la intensidad del tratamiento diferencial.

Materia

Sabemos que los(as) niños(as) con trastorno o retraso en el  lenguaje  están en mayor riesgo de problemas sociales, emocionales y de comportamiento.^1,2,3,4 Los programas de intervención temprana que utilizan los enfoques de intervención de lenguaje más efectivos posiblemente impactarán el desempeño posterior de la comunicación y en sus relaciones sociales.

Afortunadamente, se han reportado logros en la detección precoz de retrasos y trastornos del lenguaje,^5,6 y en nuestro conocimiento de los entornos, programas y enfoques que mejoran el desarrollo óptimo del lenguaje. Los componentes críticos de los programas integrales de intervención temprana en el lenguaje y las estrategias recomendadas para la enseñanza del lenguaje incluyen:

1. La enseñanza del medio pre lingüístico (PMT, por sus siglas en inglés);^7,8
2. La enseñanza del medio, que consiste en la enseñanza incidentall⁹ y en los procedimientos del modelo de mandos;
3. Los enfoques de interacción de respuesta oportuna,¹¹ incluyendo las intervenciones de repetición del palabras correctas cuando el niño las dice con error, sin interrumpir la comunicación (renombramiento);^12,13
4. La enseñanza directa de los objetivos lingüísticos específicos utilizando estrategias dirigidas por adultos.¹⁴

A continuación se proporciona un breve resumen de cada una de estas estrategias. Las referencias anteriores proporcionan descripciones más detalladas para los lectores interesados:

Los programas de intervención lingüística requieren situaciones y contextos ideales para el aprendizaje del lenguaje que apoyan el uso de enfoques eficaces. Por ejemplo, los contextos habilitadores¹⁵ que establecen el escenario para el aprendizaje del lenguaje dentro de las interacciones entre la persona cuidadora y el(a) niño(a), incluyen:

1. Crear oportunidades de comunicación (por ejemplo, mantener los juguetes fuera del alcance, modificar las rutinas);
2. Seguir el liderazgo proporcionando por el interés del (a) niño(a) para; 
3. Construir y establecer rutinas sociales (por ejemplo, rituales como aquí está! o juegos de palmas.

De manera similar, las intervenciones de rutina proporcionan un andamiaje ideal y un contexto para la enseñanza.^16,17 Dentro de los contextos y rutinas habilitadoras, se puede utilizar cualquiera de los métodos de enseñanza, la interacción responsiva, la instrucción directa o la enseñanza directa están descritas a continuación para promover el aprendizaje del lenguaje en entornos naturales.

Una vez organizado el entorno de interacción social, la persona adulta puede proporcionar técnicas de enseñanza específicas para estimular, modelar y reconocer o reforzar los intentos de comunicación clara e intencional dentro de las rutinas de juego centradas en el(a) niño(a). Estas estrategias se llaman "técnicas de enseñanza del medio pre lingüístico", y se utilizan para ayudar a los(as) niños(as) que todavía no hablan, a la transición de la comunicación pre intencional a la intencional.

Los métodos de enseñanza del medio consisten en técnicas de enseñanza específicas incorporadas en las actividades, las interacciones y las rutinas sociales del(a) niño(a). Dos de estas técnicas se denominan modelo mando y procedimientos de enseñanza incidental. El Mando suelen ser preguntas de personas adultas, órdenes o directrices. Usando esta estrategia, una persona adulta iniciaría el episodio de enseñanza haciendo una pregunta que requeriría una respuesta específica del(a) niño(a) (por ejemplo, una pelota está en el estante y la persona adulta dice: "¿Qué quieres?"). En un episodio de enseñanza incidental, la persona adulta espera que el(a) niño(a) inicie y luego le solicita una respuesta más compleja (por ejemplo, el(a) niño(a) alcanza la pelota y la persona adulta dice: "¿Puedes decir pelota?"). Las características comunes de ambas técnicas incluyen:

1. Sigue la iniciativa del(a) niño(a);
2. El organizar el medio ambiente para inducir indirectamente o directamente a las producciones infantiles con comandos explícitos;
3. Las consecuencias sociales naturales; y
4. Los gestos específicos dirigidos, vocabulario o estructuras lingüísticas.

La interacción receptiva, incluye enseñar a las personas cuidadoras a tener una alta recepción a los intentos de comunicación del(a) niño(a), siguiendo su ejemplo, esperando que inicie, que responda comentando acciones o juguetes de su interés y un lenguaje modelado.

La enseñanza directa se caracteriza por impulsar, reforzar y dar retroalimentación inmediata sobre partes gramaticales o de vocabulario en sesiones estructuradas y con guion. 

Los enfoques de reformulación y enseñanza directa son especialmente adecuados para los(as) niños(as) en situación de riesgo o con retrasos menores del habla y el lenguaje. Un re nombramiento, ocurre cuando la persona adulta expande o modifica el enunciado de un(a) niño(a) añadiendo nueva información sintáctica o semántica.¹⁸ Los pronósticos pueden ayudar a los(as) niños(as) a hacer comparaciones y distinguir las diferencias entre su propia expresión y el renombramiento de ese enunciado, lo cual puede facilitar la adquisición de nuevos conocimientos gramaticales o estructuras semánticas.¹¹

Problemática

Más del 70% de los(as) niños(as) de edades entre 3 y 5 años con una discapacidad tienen en el retraso de la comunicación y el desarrollo del lenguaje,¹⁹ y esta es la razón más común para la derivación de la educación especial.²⁰ Uno de los retos principales será mover los resultados de la investigación a la práctica cotidiana. Para remediar estos déficits desde el principio, es necesario un entrenamiento generalizado para las personas que hacen intervención temprana, los padres, y las madres, sobre cómo utilizar estilos de interacción receptiva y otras alternativas efectivas en la intervención temprana y en el hogar.^21,22

Contexto de la investigación

Están emergiendo datos empíricos sobre la eficacia de los procedimientos de intervención lingüística después de estudios de intervención comparativa y longitudinal a gran escala, que (en algunos casos recientes) emplean diseños experimentales verdaderos con asignación aleatoria de sujetos a condiciones de tratamiento contrastantes.^7,23-29 Las conclusiones proporcionan apoyo para un modelo de desarrollo de la comunicación temprana y el lenguaje. Este modelo considera la importancia y la calidad del lenguaje que recibe un(a) niño(a) como crucialmente importante y alienta el uso de enfoques distintivos en las diferentes etapas del desarrollo.³⁰

Resultados recientes de la investigación

Las investigaciones sugieren que si el promedio de la duración de la intervención (MLU por sus siglas en ingles) de un niño es superior a 2,5, los enfoques de interacción de respuesta receptiva son más eficaces que la enseñanza del medio o contexto; las estrategias de enseñanza del medio son más efectivas para los(as) niños(as) con un(a) MLU por debajo de 2.0.^28,29 Yoder y Warren²⁹ informaron que los(as) niños(as) con madres altamente sensibles y más educadas se beneficiaron más de la enseñanza del medio pre lingüístico (por ejemplo, los padres y las madres tendieron a promover, modelar y reforzar la comunicación intencionada). Los(as) niños(as) con madres menos sensibles y menos educadas, se beneficiaron más de los enfoques centrados en seguir el liderazgo del(a) niño(a) y responder asertivamente a los intentos de comunicación.

Para los(as) niños(as) que todavía no hablan o con un vocabulario expresivo limitado, se han desarrollado enfoques de tratamiento para dirigir a las habilidades intencionadas no simbólicas que se consideran críticas para la aparición posterior de las habilidades intencionales simbólicas (lenguaje expresivo).^31,32 Por ejemplo, en la comunicación intencional que facilita la coordinación de la atención conjunta para dirigir la atención de una persona adulta a un objeto, utilizando gestos, vocalizaciones o palabras no convencionales o convencionales. En los últimos años, se han publicado varios estudios controlados aleatorios que examinan los efectos diferenciales de los enfoques específicos de la intervención lingüística sobre la mejora de la comunicación intencional de los(as) niños(as) pequeños(as) con DD. Uno de estos enfoques, es la “educación receptiva/enseñanza pre lingüística en el entorno” (RE/PMT Responsive Education/ Prelinguistic Milieu Teaching), incluye sesiones de intervención directas y regulares con el(a) niño(a) y la formación de los padres y las madres para asegurar altos niveles de capacidad de respuesta. La premisa de este enfoque combinado es que un nivel más alto de receptividad no es en sí mismo adecuado para mejorar sustancialmente la comunicación de los(as) niños(as) pequeños(as) con dificultades en el desarrollo.³³ En uno de los primeros estudios que apoyan este argumento, Yoder y Warren³⁴ capacitaron con éxito a profesionales para implementar una intervención combinada RE/PMT, y encontró efectos modestos en los comportamientos de comunicación de niños(as) pequeños(as) con un lenguaje limitado al inicio del estudio.

En una replicación de este estudio, Fey et al.²³ capacitaron a fonoaudiólogos para implementar RE/PMT a 51 niños(as) pequeños(as) con déficit en el desarrollo (DD por sus siglas en inglés).Aunque reportaron actividades de comunicación significativamente más intencionadas después de seis meses de tratamiento para niños(as) que recibieron “educación receptiva/enseñanza pre lingüística en el entorno” (RE/PMT por sus siglas en inglés), en comparación con los(as) niños(as) que no recibieron tratamiento, Warren et al.²⁶ descubrieron que el efecto no se mantuvo seis meses después. Por lo tanto, Warren et al.²⁶ recomendaron que los(as) médicos(as) implementaran RE/PMT durante más de seis meses y a una frecuencia más alta; con la advertencia de que todavía necesitamos datos empíricos para mostrar los efectos de períodos de tratamiento más largos y/o sesiones de tratamiento más intensivo como complemento de las intervenciones basadas en la comunidad. La intensidad del tratamiento también es una variable importante en la efectividad de los tratamientos para el deterioro del lenguaje secundario al autismo.³⁵

El modelo de desarrollo también es relevante para el tratamiento de niños(as) con autismo, Yoder y Stone^24,25 realizaron dos estudios para comparar RE/PMT y el Sistema de Comunicación de Intercambio de Imágenes (PECS por sus siglas en inglés) sobre las palabras habladas y la atención conjunta de 36 niños(as) en edad preescolar con autismo. El tratamiento se proporcionó durante 24 horas durante un período de seis meses. Los resultados revelaron que los(as) niños(as) que recibieron tratamiento con el Sistema de Comunicación de Intercambio de Imágenes (PECS) expresaron más palabras espontáneas en comparación con las intervenciones del sistema de “educación receptiva/enseñanza pre lingüística en el entorno” (RE/PMT). Sin embargo, seis meses después, los efectos del tratamiento PECS se mantuvieron solamente para los(as) niños(as) que exploraron inicialmente un mayor número de juguetes diferentes en juego. Además, el RE/PMT fue de mayor beneficio para los(as) niños(as) autistas, con tasas más altas de atención conjunta, posiblemente debido a la capacidad de imitar modelos de personas adultas y una mayor motivación por las consecuencias sociales de sus actos.

Conclusiones

Se ha propuesto un modelo de desarrollo de la intervención temprana del lenguaje, que supone que ningún enfoque es apropiado para remediar la gama de habilidades de comunicación que los(as) niños(as) necesitan a medida que avanzan en la comunicación pre lingüística a la lingüística. En recientes estudios de comparación de tratamiento se están reportando resultados diferenciales de tratamiento basados en las características iniciales del(a) niño(a). La investigación demuestra la importancia de atender a las habilidades del(a) niño(a) (por ejemplo, habilidades de juego, atención conjunta, -MLU-), características de la familia (por ejemplo, educación de los padres, las madres y la receptividad de sus demandas) y la necesidad de capacitar desde temprano (padres, madres para profesionales) para adaptar programas de tratamiento basados en estos factores. Los estudios de intervención longitudinal más recientes han proporcionado una base más sólida en los enfoques de lenguaje RE/PMT, para mejorar las habilidades de comunicación en los niños(as) pequeños(as) con autismo y déficit del desarrollo (DD), con retrasos severos en el lenguaje.

Implicaciones

La siguiente fase de la investigación requiere estudios adicionales que examinen varios niveles de intensidad para diferentes tratamientos, acuerden definiciones comunes de "intensidad" y financiamiento gubernamental de investigación de intensidad de tratamiento diferencial. Conjuntamente, la investigación futura debe estar dirigida a:

1. Continuar perfeccionando este modelo de desarrollo basado en un análisis longitudinal y comparativo adicional de la eficacia relativa de los diferentes tratamientos, en relación con el tratamiento específico y las características del(a) alumno(a), los objetivos del tratamiento y los contextos de instrucción,
2. Examinar el nivel de intensidad y/o duración del tratamiento necesario para mantener el progreso de la comunicación y mejorar los resultados posteriores del lenguaje.^35,36 

Referencias

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