Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y cognición

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por una triada de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad.¹ El trastorno es altamente heredable y afecta alrededor del 3-5% de los niños en edad escolar.^2,3 En décadas recientes, los problemas cognitivos del TDAH han sido ampliamente estudiados. La cognición puede ser definida como la ganancia de conocimiento y comprensión, incluyendo pensamiento, sabiduría, recordación, juicio y resolución de problemas.

Materia

Varios modelos de causalidad han sido propuestos, tratando de combinar los descubrimientos de anormalidades biológicas y cognitivas frecuentemente encontradas en el TDAH. Todos los modelos cognitivos tienen en común que el déficit en funciones ejecutivas (FE) es una de las características más prominentes del TDAH. Las FE han sido definidas como  las capacidades que permiten a una persona de adoptar con éxito un comportamiento autónomo e interesado en un objetivo dado.⁴ Los efectos de las FE han sido reportados en varios estudios de pacientes con TDAH, siendo los problemas de inhibición y memoria de trabajo los más frecuentemente replicados.⁵ Los déficits en FE están fuertemente vinculados a anormalidades en el lóbulo prefontal y circuitos fronto-subcorticales, observadas en pacientes con TDAH.^6,7

Problema

A pesar de que la mayoría de los modelos de causalidad sobre el TDAH consideran los déficits en FE como un factor importante, actualmente se desconoce si, o hasta qué punto, los déficits en FE causan el TDAH. En otras palabras, dado que el TDAH es altamente heredable, ¿son las FE un rasgo heredable que aumenta el riesgo de desarrollar TDAH y en qué porcentaje de pacientes puede suponer un factor causal? 

Preguntas de investigación claves

Existen dos temas que son centrales para estudiar si los déficits en FE están causalmente relacionados con el TDAH:

• Dado que el TDAH es altamente heredable, ¿son los problemas de FE por sí mismos también heredables y están vinculados a los mismos genes que el TDAH?
• ¿Qué porcentaje de niños con TDAH realmente sufre de problemas de FE? 

Resultados de Investigación Recientes

¿Son los problemas de FE heredables y están vinculados a los mismos genes que el TDAH? 

Un primer paso necesario para determinar si los déficits de FE son heredables es estudiar el rendimiento de FE a través de un estudio de gemelos. Un estudio de gemelos permite desenredar la influencia de lo heredable y la influencia medioambiental en las FE. Varios estudios de gemelos han examinado el rendimiento de las FE.^12-16 A las edades de 5 y 12, alrededor del 50% del rendimiento en varios test de FE aparecieron atribuible a factores genéticos.16 Otros estudios han atribuido porcentajes similares a alrededor de 40% a 50%,^12,13,15 sugiriendo que el rendimiento de las tareas de FE es moderadamente heredable. Además, factores genéticos parecen ser mediadores de la estabilidad de las FE durante la infancia.¹⁴ 

Un segundo paso para determinar si los déficits de FE son heredables y vinculados a los mismos genes que los del TDAH es estudiar el rendimiento de las FE en parientes de pacientes con TDAH. Esto arroja luces en la familiaridad de los déficits de FE en el TDAH. Por ejemplo, los hermanos comparten en promedio 50% de sus genes. Por lo tanto es probable que hermanos no afectados de un niño con TDAH posea genes de riesgo de TDAH sin tener expresiones fenotípicas del trastorno. Si efectivamente los déficits de FE están familiarmente vinculados al TDAH, hermanos no afectados mostrarían los mismos déficits de FE, probablemente en un menor grado que sus hermanos afectados con TDAH. 

Una serie de estudios se han centrado en las FE dentro de familias con TDAH y los resultados sostienen la hipótesis de que los déficits de FE son familiares y también están presentes (en un menor grado) en parientes no afectados de pacientes de TDAH.^5,17-21 Estudios que se han centrado específicamente en la inhibición o control de la interferencia como una función ejecutiva también han reportado resultados prometedores, con parientes no afectados mostrando déficits sutiles en esta área y parientes asemejándose el uno al otro en sus desempeños.^22-26 Estos descubrimientos sugieren que los déficits de FE son familiares. Pese a que no es suficiente para sugerir que los problemas de FE son heredables; al menos es consistente con ello.

Un paso final para examinar si los déficits de FE están vinculados a los mismos genes que el TDAH es examinar el desempeño de FE en relación a los genes candidatos del TDAH y/o usar el desempeño de FE en análisis vinculantes usando pedigrís de TDAH. Ambas estrategias raramente han sido llevadas a cabo debido a los grandes tamaños de muestras que son requeridos para generar suficiente poder para el análisis. Resultados preliminares indican que polimorfismos en un gen (Gen Receptor de dopamina D4) que ha sido replicado más frecuentemente en relación al TDAH de hecho también se relaciona a FE.^15,27-30 Un estudio vinculado encontró una señal de vínculo significante en todo el genoma en el cromosoma 13q12,¹¹ usando una medición FE (memoria de trabajo verbal) en pedigrís de TDAH, sugiriendo que los genes en esta ubicación influirían tanto en el desarrollo de TDAH y de las FE.³¹ Adicionalmente, otro estudio vinculado indicó que una región en el cromosoma 3q13 fue relacionada a una medición compuesta tanto de FE como a síntomas de inatención de TDAH, sugiriendo que estos déficits de FE podrían estar relacionados a los mismos genes que TDAH.³² 

¿Qué porcentaje de niños con TDAH sufren de problemas de FE? 

El porcentaje de niños sufriendo de problemas de FE depende fuertemente de la definición de déficit de función ejecutiva (DFE).⁸ No existe consenso en que lo actualmente constituye una DFE, pero la mayoría de las definiciones implican un desempeño menor al décimo percentil de un grupo de control pareado en al menos uno, dos o tres tareas de FE. A nivel de grupo, niños con TDAH prácticamente siempre tienen desempeños peores en mediciones de FE que niños en el grupo de control. Sin embargo, a nivel individual, una proporción de niños con TDAH superan a una proporción de los niños en el grupo de control.⁹ En otras palabras, no todos los niños con TDAH sufren una DFE. Las deficiencias en FE no son ni necesarias ni suficientes para causar todos los casos de TDAH.⁹ Más bien, otras funciones cognitivas, problemas motivacionales o, en algunos casos, la reacción frente a problemas familiares o con compañeros, pueden constituir patrones de TDAH.^10,11 Alrededor de un tercio de los niños muestran DFE moderadamente severos, entendido como el ser vulnerables a tres o más mediciones de FE.¹¹ 

Déficit en la investigación

Con el fin de determinar si los déficits de FE encontrados en un grupo de pacientes con TDAH son efectivamente causantes del trastorno en este grupo, se requiere un enfoque más amplio que el que se ha desarrollado actualmente. Lo anterior tiene relación con que solo algunos estudios examinaron las FE en un contexto familiar y la mayoría de los estudios han UNDERPOWERED por análisis genéticos. Incluso un problema mayor es que los resultados son difíciles de comparar debido al uso de diferentes pruebas y métodos para medir las mismas funciones ejecutivas. Esto es particularmente problemático para intentos de combinar conjuntos de datos cognitivos a través de sitios para incrementar el poder estadístico en análisis genéticos. Así, con objeto de determinar si los déficits de FE encontrados en un grupo de pacientes de TDAH son efectivamente causantes del trastorno, es necesario administrar pruebas de FE que tengan buena validez, confiabilidad, heredabilidad y datos normados. Usando los mismos “estándares de oro” las pruebas podrían hacer posible combinar diferentes muestras a través de los sitios de búsqueda. Esto podría mejorar bastante la comparación de datos y podría aumentar la potencia de los análisis genéticos, llevando a resultados más robustos y ojalá aplicables en prácticas clínicas.

Conclusiones

El rendimiento en tareas de FE es moderadamente heredable y los factores genéticos parecen ser un importante mediador de la estabilidad de las FE durante la infancia. Los déficits de FE están familiarmente vinculados al TDAH y son posiblemente relacionados a, entre otras cosas, el gen receptor de dopamina D4, el cual también está relacionado a TDAH. En otras palabras, (una parte) de los déficits en FE basados en la genética pueden causar TDAH. Sin embargo, solo un subgrupo de pacientes de TDAH (alrededor del 30%) sufre de problemas de FE moderados a severos, sugiriendo que las debilidades en FE no son ni necesariamente ni suficientemente la causa de todos los casos de TDAH.

Implicaciones para padres, servicios y políticas

Las pruebas cognitivas aun no son suficientemente sensibles o específicas para ser usadas en la práctica diaria para el diagnóstico de TDAH. Aun debemos basarnos en los informes de los padres y profesores (o autoinformes en adolescentes y adultos con sospecha de TDAH) para realizar un diagnóstico. Sin embargo, datos longitudinales recientes indican que las FE infantiles predicen los logros académicos futuros, el funcionamiento social y el funcionamiento global en pacientes con TDAH.³³ Estos resultados sugieren que podría beneficiar a la práctica clínica cuando los impedimentos en FE son juzgados y tratados, particularmente en aquellos con alto riesgo de resultados negativos, con objeto de prevenir dificultades a largo plazo a través de un rango de importantes dominios funcionales.³³

Estrategias de intervención para déficits de FE aún se encuentran en sus primeras fases de desarrollo, pero ya se han obtenidos resultados positivos.^34,35 Un subgrupo de niños con TDAH que sufre de déficits de FE de moderado a severo (+/- 30%) puede beneficiarse de esas intervenciones.

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