Prevención temprana de la agresión en los niños de los países menos desarrollados

Introducción

Las expresiones de violencia son sensiblemente más frecuentes en los países en vía de desarrollo que en los países desarrollados. África y América Latina tienen las mayores tasas de muerte violenta en el mundo.¹ Los problemas de agresión y de conducta se presentan también desde la niñez en los países pobres,  por ejemplo Brasil,² Egipto³ y Colombia.^4-6 Por ello se entiende la importancia de disponer de programas de prevención de la violencia en los países en desarrollo, que para que sean un medio para prevenir la violencia, deben ser eficaces, sostenibles con los recursos de estos países y culturalmente aceptados en ellos.

Importancia del tema

Tanto en países desarrollados^7-9 como en vías de desarrollo¹⁰ se ha documentado que la agresión temprana es predictora de violencia y criminalidad en la juventud y la adultez. También es predictora de otras conductas que son un riesgo para la vida social y personal, como abuso de drogas, embriaguez, fracaso escolar, tabaquismo, sexualidad insegura, embarazo adolescente, violencia familiar y problemas en el trabajo.^7-9

Estas conductas de riesgo tienden a presentarse concomitantemente, y se las puede considerar como comorbilidades,¹¹ que tienen causas que les son comunes.¹² Lo que da fundamentación para colegir que es posible desarrollar con éxito programas de prevención temprana de la violencia que tengan efectos también en otras conductas de riesgo, es decir que sean multipropósito, lo que es de gran importancia sobre todo para los países en vías de desarrollo, pues no necesitarían mantener una serie de programas paralelos orientados a la prevención de conductas de riesgo específicas, por ejemplo abuso de drogas, embriaguez, pertenencia a pandillas, etc, que duplican gastos fijos y de administración; con programas multipropósito se disminuirían costos en la prevención de conductas de riesgo. Se ha documentado en países desarrollados^13-15 y en subdesarrollados también^16-21 que ello es posible; pero es necesario tener una mayor y mejor evidencia sobre este aspecto.

Las conductas de riesgo para la vida personal y social mencionadas se hallan a su vez asociadas con varias de las principales causas de enfermedad, discapacidad y muerte en países en vía de desarrollo, por ejemplo muertes violentas, lesiones por agresión interpersonal, accidentes de tráfico, varios tipos de cáncer, enfermedades pulmonares, enfermedades de trasmisión sexual y VIH/SIDA.^22-25 Otra muy importante asociación es la que hay entre agresión temprana en la vida y problemas de aprendizaje²⁶ y deserción escolar,²⁷ que entorpecen el desarrollo personal y el de la sociedad  y que pueden hacer fracasar el objetivo del milenio de que los niños completen al menos la educación primaria.

Tenemos entonces que hay causas comunes entre el comportamiento de la persona en sus primeros años de vida, su capacidad de aprendizaje y el estado de su salud mas tarde en la vida. Entre estas causas se hallan de manera muy significativa la iniquidad social,²⁸ que paradójicamente es muchísimo más prevalente en los países pobres que en los ricos;¹ en segundo lugar las pautas de educación y crianza y las relaciones del niño con sus padres^29,30 y las características físicas, económicas y sociales del barrio o entorno en el que vive.^31,32 Los niños sometidos a estrés social y familiar tienen una alta probabilidad de presentar serias consecuencias a lo largo de sus vidas, como problemas de aprendizaje y de productividad económica, precario estado de salud y menor esperanza de vida.¹²  

A pesar de que en los países en vía de desarrollo se encuentran altas prevalencias de problemas de conducta en los niños y múltiples factores de riesgo, en ellos hay muy pocos estudios que evalúen la eficacia de los programas de prevención temprana de conductas de riesgo.³³

Problemas

1. Existe escasa evidencia científica de la efectividad de los programas de prevención temprana de agresión y conductas de riesgo en países en vía de desarrollo
2. Las evaluaciones llevadas a cabo tienen problemas en las mediciones y metodología de evaluación
3. La adopción de programas exitosos de países desarrollados llevada a cabo para países en desarrollo, ha carecido con frecuencia de adecuada  adaptación de acuerdo con el contexto cultural de estos últimos

Contexto de investigación

Las evaluaciones de la efectividad de los programas de prevención temprana de la agresión en países en vía de desarrollo son limitadas, existe poco conocimiento acerca de de las estrategias para llevar a cabo este tipo de evaluaciones, pocos recursos y limitado interés de los tomadores de decisiones en financiar este tipo de acciones. Aunque es importante resaltar que en un estudio realizado acerca de las investigaciones y las prioridades de los tomadores de decisiones en los países de bajos y medianos recursos los problemas de salud mental fueron la cuarta prioridad en investigación.³⁴

Preguntas claves de investigación

¿Cuál es el efecto que tienen los programas de prevención temprana de la agresión en los países en vía de desarrollo?  

¿Se deben intervenir los mismos factores de riesgo y protección en los países en vía de desarrollo que en los desarollados? Cuáles deben ser los factores de riesgo por intervenir en ellos?

¿Se pueden aplicar las intervenciones llevada a cabo en países desarrollados en países en vía desarrollo?

Resultados recientes de investigación

Al llevar a cabo revisión en PsycoINFO, MEDLINE, Jstor, biblioteca virtual de la OMS y Scielo y siguiendo la referencia de profesionales acerca de intervenciones exitosas, se encontraron ³⁰ intervenciones llevadas a cabo en países en desarrollo, de las cuales ²⁷ poseen una evaluación por medio de estudios experimentales o cuasi-experimentales y ¹⁸ se llevaron a cabo después de 2000. Se encontraron intervenciones con los padres,^{17,20,21,35-46} intervenciones en profesores en la escuela ^47,48 y cuatro que mezclan este tipo de intervenciones,^16,18,49,50 dos que realizan intervención clínica con los padres ^51,52 y cuatro intervenciones que integran los servicios de salud, nutrición y desarrollo psicosocial.^19,20,53-55 La mayoría de los programas se enfocan a pequeños grupos de niños con problemas de conducta o con factores de riesgo y unos cuantos a amplios sectores de la población infantil.^19,41,44

La mayoría de las evaluaciones reportaron efectos positivos sobre conductas de los niños como menos involucramiento en peleas y menores conductas agresivas,^{16,18,21,47,50} mejoría en la prosocialidad,^16,18 mejor manejo de emociones^17,47,55 y mejor desarrollo psicosocial.^17,47,55 En cuanto a los padres se observó en algunas intervenciones disminución del castigo físico,^16,17 mejor interacción padre-hijo^{36,38,44-46,52} mejores conocimientos acerca del niño y sus necesidades.^37,43,48,55 Se encontró que los maestros mejoraron sus capacidades para responder antes las diversas necesidades de los niños.^47,56

Las evaluaciones de los programas que se han llevado a cabo con una gran de diversidad de instrumentos y mediciones de variables desenlace. En muchas ocasiones estos instrumentos no tiene validación adecuada. En la mayoría los tamaños de muestra son muy pequeños, lo que limita los análisis de los posibles confusores e interacciones y disminuye la potencia de las estimaciones. Algunos miden el efecto directo en los niños y otros logros intermedios en las conductas y prácticas de docentes y padres de familia. En la mayoría no se habla de los posibles sesgos y limitaciones del estudio. En la mayoría de las intervenciones se reportó efecto positivo en las conductas de los niños, los maestros y en los padres. Se encontró efecto deletéreo en dos intervenciones y en ambas se manifiesta que estos se puede deber a dificultades en la implementación del programa.^41,49

Brechas en investigación

Estimamos que para superar las principales brechas en la investigación señaladas anteriormente es aconsejable:

1. Incrementar las investigaciones acerca de la efectividad de los programas de prevención temprana de conductas de riesgo en los países en desarrollo, teniendo en cuenta el contexto sociocultural. Es importante llamar la atención sobre que los estudios que se lleven a cabo en los países en desarrollo incluyan a investigadores locales como sus autores principales o coautores de importancia, si a los investigadores locales se los circunscribe a meros “colaboradores” o recolectores de la información, se va incrementando su debilidad para la investigación.
2. Llevar a cabo la validación rigurosa de instrumentos para evaluar los problemas de conducta y las prácticas creencias y actitudes de padres y maestros que pueden ser utilizados en la evaluación de efectividad de las intervenciones de prevención temprana de la agresión y en la práctica clínica.

Conclusiones

Es posible llevar a cabo con buen éxito programas de prevención temprana de conductas de riesgo en países en vías de desarrollo, en los que se halla la mayoría de los niños del mundo que están sometidos a situaciones de estrés económico, social y familiar.

No son muchos los estudios en países en desarrollo que evalúen la efectividad de programas de prevención temprana de conductas de riesgo y son frecuentes algunas limitaciones en estos estudios, como el tamaño de muestra, la metodología e instrumentos de medición empleados.

La mayoría de evaluaciones encontradas muestran efecto en los conocimientos y prácticas de los padres y mejoría de las conductas de los niños. Es necesario incentivar la evaluación de estos programas teniendo muy presente el contexto sociocultural de los países en desarrollo.

Implicaciones para los padres, los servicios y las políticas

Los tomadores de decisiones tienen un buen sustento científico para promover políticas y programas de prevención temprana de conductas de riesgo, que sean multipropósito y para estimular estudios acerca de su efectividad en los países en via de desarrollo. Para ello es necesaria la alianza entre políticos, comunidad y academia.

Sería muy interesante y legitimador de políticas públicas y programas que los padres de familia prefirieran que ellos y sus hijos sean parte de programas de prevención temprana de diferentes conductas de riesgo, basados en sólida evidencia científica local. Para los padres de los países en vía de desarrollo, la implementación de este tipo de intervenciones multipropósito y sensibles a la cultura, es una oportunidad de mejorar las prácticas educativas y promover el desarrollo de los niños.

Las instituciones académicas deberían incrementar las competencias acerca las metodologías de la evaluación de la efectividad de programas de prevención temprana de conductas de riesgo en países en vía de desarrollo.

La implementación de las intervenciones de prevención temprana de conductas de riesgo podría implicar una ruptura en el ciclo de la violencia en muchos países que llevan generaciones de conflictos armados y grupos delincuenciales, en los cuales de las acciones de control no han sido efectivas.  Es importante tener en cuenta que para apreciar un cambio en la sociedad, es necesario implementar estos programas a largo plazo fundamentados en políticas públicas de largo alcance y que tengan amplia  cobertura para los grupos más vulnerables.

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